Vlinderdas- of Bow-Tie Analyse
Bij het overwegen van risico’s moet rekening worden gehouden met alle potentieel schadelijke gebeurtenissen die zich binnen of buiten de organisatie kunnen voordoen. De bow tie-analyse is een methode voor het documenteren en evalueren van risicosituaties. Het is een grafisch model dat een logische relatie weergeeft tussen de oorzaken en gevolgen van een ongewenst voorval. Deze methode identificeert de volgorde van gebeurtenissen, de oorzaak van de fout, zwakheden in het systeem, operationele veiligheid en de gevolgen van een systeemstoring. De Vlinderdasanalyse combineert elementen van verschillende andere methoden, zoals de Ishikawa (of oorzaak-gevolg)diagram en de fouten- en gebeurtenissenboom (event tree) analyse.
Vlinderdasdiagrammen vormen zo een basis voor risicocommunicatie en het ontwikkelen van risicobeheersingsmaatregelen.
Oorsprong
De vlinderdasanalyse werd voor het eerst gebruikt in een gevarenanalyse van de offshore olie-industrie aan de Universiteit van Queensland in Australië in 1979.
Pas in de nasleep van het verwoestende incident op de Piper-Alpha-Platform in 1988 bleek dat het bewustzijn van gevaren bij het personeel en de daaraan verbonden risico’s onvoldoende ontwikkeld was. Daarom werd de vraag naar transparantie van de oorzaken van het ontstaan van ogenschijnlijk onafhankelijke gebeurtenissen luider. Er moesten voorwaarden worden geschapen om deze gevaren systematisch te beheersen.
In het begin van de jaren ’90 adopteerde de Royal Dutch Shell Groep de vlinderdasmethode als de bedrijfsstandaard voor risicoanalyse en -beheer. Het was Shell’s zorg om zekerheid te krijgen dat de juiste risicocontroles consistent werden toegepast in alle wereldwijde operaties.
In de jaren daarna verspreidde de vlinderdasmethode zich ook buiten de olie- en gasindustrie, zoals de lucht- en spoorvervoer, in mijnbouw, scheepvaarten in de chemie en gezondheidszorg. Eigenlijk overal waar bijvoorbeeld ketenproblemen optreden die de beschikbaarheid beperken en leiden tot negatieve economische gevolgen.
Toepassen van de methode
Een ‘vlinderdas’ moet van links naar rechts worden gelezen. Aan de linkerkant staan de potentiële gevaren die de potentieel gevaarlijke gebeurtenis in het midden veroorzaken. Tussenliggend zijn de drempels voor het elimineren of verzwakken van de oorzaken. Aan de rechterkant zijn de mogelijke gevolgen van de gebeurtenis gedocumenteerd, die optreden als de getroffen effectgerelateerde maatregelen niet het gewenste effect bereiken.
Het centrale knooppunt vertegenwoordigt een ongewenste gebeurtenis, ook wel schadegebeurtenis genoemd, waarbij de controle over het overeenkomstige gevaar verloren gaat. Het zijn veelal incidenten die de bedrijfsvoering van de onderneming fundamenteel beïnvloeden. Dit is het geval wanneer er een risico is voor de beschikbaarheid en discretie van de centrale processen, systemen en data. Voor elke mogelijke schadegebeurtenis wordt een aparte vlinderdas gemaakt. Vanwege de inspanning beperken bedrijven zich traditioneel tot het maken en onderhouden van diagrammen voor de vijf tot tien belangrijkste bedreigingen.
De linkerkant van het strikje brengt de oorzaken en bedreigingen in kaart in de vorm van een ‘foutenboomanalyse’ (Fault Tree Analysis) of Ishikawa (Oorzaakgevolg)diagram. Het zijn veelal verschillende factoren die de schadegebeurtenis, de gerealiseerde impact, veroorzaken.
Aan de rechterkant staan de mogelijke effecten die het gevolg zijn van het optreden van de topgebeurtenis. Ook hier kunnen boomdiagrammem worden ingezet op de effecten weer te geven. Zo kan de alle mogelijke schade geregistreerd worden die verband houdt met het verlies van controle.
Aan weerszijden van het vlinderdasschema kunnen waarborgen of barrières worden geplaatst. Links de preventieve maatregelen (lines of defense -LOD) en voorzorgsmaatregelen om eventuele incidenten te voorkomen en rechts de reactieve (bescherm- of herstel)maatregelen of drempels die de mogelijke schade – ten gevolge van de gebeurtenis – tegengaan of zelfs voorkomen. Het doel is uiteraard de ernst van de schade zo laag mogelijk te houden en de situatie zo snel mogelijk weer onder controle te krijgen.
Mogelijke preventieve voorzorgsmaatregelen zijn bijvoorbeeld procedurele maatregelen (helm op, hand aan de leuning); een veiligheidscultuur waarin mensen elkaar aanspreken op gevaarlijk gedrag; vervanging van het potentieel gevaarlijke onderdeel en de inzet van technische hulpmiddelen.
Potentiële drempels die de schade kunnen voorkomen of beperken (mitigatie) zijn bijvoorbeeld het gebruik van technische hulpmiddelen (alarm, ventilatiesystemen); het beschikbaar hebben noodplannen; geoefende professionals en financiële maatregelen (verzekeringen, opbouw van reserves).
Bowtie analyse kan op toegepast worden in de volgende situaties:
Risicoanalyse voor nieuwe activiteiten, processen, en installaties.
Door vooraf de risico’s voor een organisatie, activiteit of proces te identificeren en te analyseren ontstaat een duidelijk beeld van de mogelijke risico’s met hun gevolgen en geeft de organisatie inzicht om te beoordelen of men “in control” is en waar de knelpunten zijn.
Risocoanalyse van de bestaande situatie.
Het weergeven van de bestaande situatie in een bow-tie-analyse kan waardevolle informatie opleveren voor iedere werknemer. Dit geeft de deelnemers aan de BowTie-analyse meer inzicht in de processen op de afdeling en een overzicht van de verbeterpunten.
Analyseren van incidenten.
Analyse van incidenten – al dan niet in combinatie met bijvoorbeeld de Tripod Beta-methodiek – in een BowTie-format geeft inzicht welke barrières hebben gefaald en wat de zwakke plekken in de risicobeheersing zijn.
Inzichtelijk maken van het risicomanagementsysteem
Door in de BowTies de barrières te koppelen aan specifieke taken en de verantwoordelijke personen of functies, ontstaat een ‘blauwdruk’ van de te hanteren werkwijze. Het BowTie-diagram biedt daarmee de leidinggevende een risicomanagement tool.
Uitvoeren van audits
Doordat het BowTie-diagram de specifieke risico’s, preventieve en herstelmaatregelen (barrières) en de bijbehorende consequenties weergeeft gekoppeld aan taken en verantwoordelijkheden van personen of functies geeft de methode een auditor een instrument voor het uitvoeren van risico georiënteerde audits.
Hulpmiddel bij cultuurverandering
Toepassing van de BowTie-methode maakt de risico’s en organisatiewijzen tastbaar voor medewerkers. Hun rol in het grotere geheel wordt direct duidelijk. Bij een goede uitleg van de BowTie-methodiek en door daarnaast goed geleide discussies aan te bieden, ontstaat wederzijds begrip en inzicht in de risico’s bij de deelnemers. Vooral de basisoorzaken van enkele grote risicofactoren en incidenten blijken eye-openers te kunnen zijn.
Een voorbeeld van een bowtie-diagram: Een Benzine Opslagtank (bron: SRCM.nl)