Tripod Beta Methode
Tripod Beta is een incident- en ongevallenanalysemethodiek.
Na de ramp met de Piper Alpha in 1988 en het Lord Cullen-rapport in 1990 stelde Shell een internationaal expertteam samen om veiligheidsbeheersystemen en veiligheidszaken nader te kunnen analyseren. Zij werkten nauw samen met wetenschappers van Leiden (Prof. W.A. Wagenaar) en Manchester (Prof. dr. J.T. Reason).
Het onderzoek was gebaseerd op de volgende hypothesen:
- Er gebeuren ongelukken omdat de besturing en controle falen (nu bekend als het Swiss Cheese-model)
- De onderliggende oorzaken van falende controles zijn te wijten aan de manier waarop we organisaties managen.
- Die achterliggende oorzaken zijn figuurlijk ‘ziekteverwekkers’ die al lang aanwezig zijn voordat een ongeval plaatsvindt.
- Deze ‘onvolkomenheden’ zijn bij sommige mensen al bekend voordat het incident plaatsvindt.
- Mensen werken doorgaans vanuit de juiste intenties en proberen hun taken uit te voeren ondanks de onvolkomenheden in het systeem.
- Als we deze storingen kunnen identificeren en actie kunnen ondernemen om ze te verhelpen, verkleinen we de kans op ongevallen.
De onvolkomenheden zijn een vrijwel onzichtbaar onderdeel van de organisatie, maar zijn wel de achterliggende oorzaken van allerlei afwijkingen in het geplande/beoogde proces: zij vormen – als het ware – een voedingsbodem voor het zomaar ontstaan van een procesverstoring (of incident).
Shell had een methodologie nodig om ongevallenonderzoekers te helpen bij het analyseren van de oorzaken van een incident of ongeval. Het team ontwikkelde de Tripod Beta methode, gebaseerd op het Zwitserse kaasmodel en verschillende Human Behaviour modellen, zoals GEMS (Generic Error-modelling system), en het mainstream model GOP (Gap, Outcome and Power), dat weer voortbouwt op de ‘Theory of Reasoned Action’ (TRA).
Tripod Beta wordt sindsdien gebruikt om incidenten te analyseren als aangrijpingspunt om de achterliggende oorzaken te achterhalen die onderdeel uitmaken van de organisatie.
Het onderzoeksrapport bevat de geïdentificeerde achterliggende oorzaken die bij het desbetreffende incident een rol hebben gespeeld.
Het management ontvangt aanbevelingen om de ‘weeffouten’ die aanwezig zijn in de organisatie en aanleiding kunnen zijn voor een volgende verstoring van het operationele proces, te elimineren of te minimaliseren.
De tripod methode
Er zijn drie elementen: een event of gebeurtenis (incident), een object (een persoon of een voorwerp die schade ondervond van het event) en een agent die de verandering op gang hielp (de energie, de ‘drijvende’ kracht die de verandering of schade aan het object veroorzaakte). Je past logica toe om de juiste identificatie van deze elementen te verzekeren: ‘Agent of change’ werkt in op ‘object’ en resulteert in ‘gebeurtenis’. Bijvoorbeeld: Wat is er gebeurd? Er was open vuur; een persoon kwam te dichtbij en dit resulteert in ‘persoon verbrand door vuur’.
Een Event in termen van Tripod Beta is de onverwachte, ongewenste of nadelige uitkomst van een opzettelijk uitgevoerd en bedoeld proces. De volgorde van dergelijke gebeurtenissen in een incident wordt in de boom weergegeven als een reeks ’trio’s’: hoe de combinatie van twee gebeurtenissen logischerwijze tot een uitkomst heeft geleid. De uitkomst kan dan een gebeurtenis worden die kan worden gecombineerd met een andere gebeurtenis om een volgende uitkomst te veroorzaken, enzovoort.
Naarmate de opeenvolging van trio’s in de tijd voortschrijdt, eindigt de boom bij het laatste incident, maar onderzoekers kunnen ook rekening houden met wat er na het incident is gebeurd (zoals rampenbestrijding).
Bijna-rampen (near-incidents) kunnen ook worden onderzocht. Mogelijk voorkwam een effectieve ‘barrière’ dat de reeks zich ontwikkelde tot een daadwerkelijke ramp (event).
Een keten van gebeurtenissen kan uiteindelijk verklaren hoe of waarom het incident heeft plaatsgevonden.
Barrières
In de Tripod-theorie worden ongevallen beheerst door de inzet van ‘barrières’. Barrières zijn (beoogde) functies van een veiligheidsmanagementsysteem, zoals een overdrukventiel, autogordel of helm, die voorkomen dat een gevaar (Agent of Change) optreedt die een onverwachte wijziging of incident veroorzaakt.
Barrières zijn vaak interventies van mensen die kritieke taken uitvoeren (zoals reageren op alarmsignalen), vaak beschreven door regels en procedures. Incidenten kunnen ontstaan door de ineffectiviteit van een of meer barrières. Failed barriers, het falen van preventieve of corrigerende maatregelen zijn dus onderwerp van onderzoek.
Er kunnen ook barrières ontbreken (missing barriers): ze zouden er moeten zijn, of het zijn best practices, maar ze hier nooit geïnstalleerd.
‘Inadequate Barriers’ functioneerden niet zoals bedoeld: ze konden niet de gewenste functie vervullen om het incident te voorkomen. Een veiligheidsgordel voorkomt ernstige schade alleen onder bepaalde omstandigheden.
Bij bijna-ongelukken bleken specifieke barrières wel effectief: zij slaagden erin de reeks van tripods te onderbreken en konden zo de gevreesde gebeurtenis voorkomen. Puur geluk kan ook een factor zijn om een ongeluk te voorkomen.
De onderzoeker legt de opeenvolging van gebeurtenissen vast en identificeert de mislukte, ontbrekende en ontoereikende belemmeringen. Zijn volgende stap is het begrijpen van de oorzaken waarom deze barrières of belemmeringen ineffectief zijn geweest.
In de Tripod-benadering falen barrières vanwege menselijk handelen of juist het nalaten van handeling. Dit kan menselijk handelen zijn zoals de bestuurder die de veiligheidsgordel niet draagt, maar het kan ook indirect zijn, zoals een fout ontwerp of een verkeerd uitgevoerde installatie van de barrière. Ook falend management omdat zij controles niet uitvoerden, adviezen negeerden of noodzakelijk onderhoud hebben uitgesteld. Dergelijk menselijk (niet) handelen wordt de ‘directe oorzaak’ genoemd, of gewoon ‘menselijke fouten’.
Falende randvoorwaarden
De redenen voor inadequate handelingen en menselijke fouten zijn niet altijd definitief vast te stellen, maar veelal gaan daar situationele- en psychologische oorzaken aan vooraf. Deze zogenaamde ‘pre-conditions’ in de werkomgeving hebben waarschijnlijk bijgedragen aan de fatale handelingen of nalaten van de passende handelingen. Voorbeeld kunnen zijn: vermoeidheid als gevolg van een onjuiste balans tussen werk en privéleven; verlies van situatiebewustzijn (situational awareness), onjuiste motivatie, slecht toezicht; haasten om een klus snel af te ronden; lawaaierige of donkere omgeving; verwarrende procedures, onjuist begrip van het werkdoel, enz.
Door middel van interviews en onderzoek kan de onderzoeker een aantal randvoorwaarden identificeren die waarschijnlijk hebben bijgedragen aan het feit dat de acties niet overeenstemde met de standaard.
Onderliggende oorzaken
In de Tripod-aanpak vertegenwoordigen de randvoorwaarden (precondities) de ondermijnende aspecten van de werkomgeving die de organisatie had moeten en kunnen voorkomen, of tenminste de risico’s proberen te beheersen, door bijvoorbeeld goed leiderschap, een veiligheidscultuur en een goed gedocumenteerd en geïmplementeerd (veiligheids)managementsysteem.
Deze zwakheden of tekortkomingen van leiderschap, procesontwerp, cultuur of managementsystemen zijn de onderliggende oorzaken van de ongevallen en incidenten. Een ongezonde en onveilige werkomgeving creëren ongunstige randvoorwaarden die de kans op ongevallen vergroten.
Tripod Beta aanpak moedigt de onderzoeker aan om deze aspecten van het incident in overweging te nemen en te zoeken naar het bewijs.
Tripod Beta legt nadruk op het identificeren van de onderliggende oorzaken van ongevallen en incidenten, omdat ze vaak niet-specifiek zijn, onzichtbaar blijven, maar waarschijnlijk wel veel verschillende ongevallen en incidenten veroorzaken, zelfs ongevallen en incidenten die totaal niets met elkaar te maken lijken te hebben.
Brede toepassing
Een Tripod Beta onderzoek wordt uitgevoerd voor diverse type incidenten, zoals arbeidsongevallen, procesveiligheidsincidenten (zoals het vrijkomen van gevaarlijke stoffen, brand, of explosie), milieu incidenten en bijna-ongevallen en incidenten, met (potentieel) ernstige afloop.
Het team van Shell werkte tot 2004 samen en ontwikkelde een aantal benaderingen (Hearts and Minds safety culture toolkit), methoden (Swiss Cheese-model) en richtlijnen voor de Oil and Gas Producers Association en brachten dit onder beheer van de Stichting Tripod Foundation en UK’s Energy Institute.